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中国艾滋病诊疗指南(2018版)

发布时间: 2020-10-28

艾滋病,即获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiency^syrndromeAIDS),其病原体为人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiency’virusHIV),亦称艾滋病病毒。目前,艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组牵头,于2005年制订了我国艾滋病诊疗指南第一版,2011年和2015年分别进行了更新|1]。木版艾滋病诊疗指南是在2015年第三版的基础上参照国内外最新研究成果和国内临床实践修订而成艾滋病诊疗指南将根据最新的临床医学证据进行定期的修改和更新。

流行病学

流行现况: 联合国艾滋病规划署(UNAIDS)佔计,截至2017年底,全球现存活HIV/AIDS患者3690万例,当年新发HIV感染者180万例,有2170万例正在接受高效联合抗反转录病毒治疗(hightyactiveantiretroviraltherapy’HAART,俗称鸡尾酒疗法))。在继续推行综合、强化的十预措施基础上,提出“90-90-90策略即存活的HIV/AIDS患者90%被检测出,诊断的HIV/AIDS患者90%接受规范的HAART,治疗的HIV/AIDS90%达到病毒被抑制,并规划到2020年,将年新发感染人数控制在50万以下|31。截至2017年底,我国报告的现存活HIV/AIDS患者758610例,当年新发现HIV/AIDS134512例(其中95%以上均是通过性途径感染),当年报告死亡30718例。

传染源: 是被HIV感染的人,包括HIV感染者和艾滋病患者。HIV主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。

感染和传播途径: 经性接触(包括不安全的同性、异性和双性性接触)经血液及血制品(包括共用针具静脉注射毒品、不安全规范的介人性医疗操作、文身等)经母婴传播(包括宫内感染、分娩时和哺乳传播)

高风险人群: 主要有男男同性性行为者、静脉注射毒品者、与HIV/AIDS患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染(STI)和结核病群体。

疫情报告: 推行艾滋病自愿咨询和检测,对发现的HIV/AIDS患者应遵照《中华人民共和国传染病防治法》及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情,并采取相应的措施。

医学管理: 遵循隐私保密原则,加强对HIV/AIDS患者的随访,及时给予规范的综合治疗(包括抗病毒治疗和对症支持治疗),提供必要的医学和心理咨询(包括预防HIV/AIDS患者继续传播HIV的健康处方)等全程管理措施。

预防措施: 正确使用安全套,采取安全的性行为;不吸毒,不共用针具;推行无偿献血,对献血人群进行HIV筛查;加强医院管理,严格执行消毒制度,控制医院交叉感染;预防职业暴露与感染;控制母婴传播;对HIV/AIDS患者的配偶和性伴者、与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者,以及HIV/AIDS患者所生的子女,进行医学检查和HIV检测,为其提供相应的咨询服务。

病原学特征

HIV属于病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组,为直径100~120nm的球形颗粒,由核心和包膜两部分组成;核心由衣壳蛋白(CAp24)所组成,衣壳内包括两条完全一样的病毒单股正链RNA、核壳蛋白(NC)和病毒复制所必需的酶类,含有反转录酶(RT51/p66)、整合酶(IN32)和蛋白酶(PRp10);HIV最外层为包膜,来源于宿主细胞膜的膜质结构,其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41;包膜结构之下的是基质蛋白(MAp17),形成一个病毒内壳。

HIV基因组全长约9.7kb,含有3个结构基因(gagpolenv)2个调节基因(tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表达调节因子)和4个辅助基因(nef负调控因子、vpr病毒蛋白rvpu病毒蛋白uvif病毒感染因子)。

HIV是一种变异性很强的病毒,各基因的变异程度不同,env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异;病毒在体内高频率复制;宿主的免疫选择压力;病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组;以及药物选择压力,其中不规范的HAART以及患者依从性差是导致耐药性的重要原因。

我国以HIV-1为主要流行株,已发现的有AB(欧美已)^(泰国^)^010汨、和〇0个亚型,还有不同流行重组型(CRFs),目前流行的HIV-1主要亚型是AE重组型和BC重组型。1999年起在部分地区发现我国有少数HIV-2型感染者。

HIV需借助易感细胞表面的受体进人细胞,包括第一受体(CD4,主要受体)和第二受体(CCR5CXCR4等辅助受体)。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体,而X4型病毒常常同时利用CXCR4CCR5CCR3受体。值得注意的是,在疾病的早期阶段HIV常利用CCR5作为辅助受体,而在疾病进程晚期时病毒常利用CXCR4作为辅助受体。

HIV在人体细胞内的感染过程包括: (1)吸附、膜融合及穿人: HIV-1感染人体后,选择性地吸附于靶细胞的CD4受体上,在辅助受体的帮助下进人宿主细胞;(2)反转录、人核及整合:胞质中病毒RNA在反转录酶作用下,形成互补DNA(cDNA),在DNA聚合酶作用下病毒双链线性DNA在胞质完成合成。进人细胞核内,在整合酶的作用下整合到宿主细胞的染色体DNA中。这种整合到宿主DNA后的病毒DNA即被称为前病毒转录及翻译:前病毒被活化而进行自身转录时,在细胞RNA聚合酶的催化下,病毒DNA转录形成RNA,一些RNA经加帽加尾成为病毒的子代基因组RNA;另一些RNA经拼接而成为病毒mRNA,在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白(GagGag-PolEnv前体蛋白)和各种非结构蛋白,合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工,在蛋白酶作用下裂解,产生子代病毒的蛋白和酶类;(4)装配、成熟及出芽:GagGag-Pol前体蛋白与病毒子代基因组RNA在细胞膜的内面进行包装,gp120gp41转运到细胞膜的表面,与正在出芽的GagMA相结合,通过芽生从细胞膜上获得病毒体的包膜,形成独立的病毒颗粒。在出芽的中期或晚期,病毒颗粒中的GagGag-Pol前体蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白,包括Gag中的p17p24p7p6以及Pol中的反转录酶、整合酶和蛋白酶。这些病毒蛋白与子代基因组RNA再进一步地组合,最后形成具有传染性的、成熟的病毒颗粒。

HIV在外界环境中的生存能力较弱,对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般对乙型肝炎病毒(HBV)有效的消毒剂,如碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等,对HIV也都有良好的灭活作用。因此,对HBV有效的消毒和灭活方法均适用于HIV。除此之外,70%的酒精也可灭活HIV,但紫外线或Y射线不能灭活HIVHIV对热很敏感,对低温耐受性强于高温。56尤处理30min可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性,但不能完全灭活血清中的HIV;100尤处理20min可将HIV完全灭活。

实验室检查

HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准,HIV核酸检测(定性和定量)也用于HIV感染诊断;HIV核酸定量(病毒载量)和CD4+T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标;HIV耐药检测可为HAART方案的选择和更换提供指导。

HIV-1/2抗体检测: 包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光或免疫荧光试验、快速试验(斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等)、简单试验(明胶颗粒凝集试验)等。补充试验方法包括抗体确证试验(免疫印迹法,条带/线性免疫试验和快速试验)和核酸试验(定性和定量)

筛查试验呈阴性反应可出具HIV-1/2抗体阴性报告,见于未被HIV感染的个体,但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应,用原有试剂双份(快速试验)双孔(化学发光试验或ELISA)或两种试剂进行重复检测,如均呈阴性反应,则报告为HIV抗体阴性;如一阴一阳或均呈阳性反应,需进行补充试验。

补充试验: 抗体确证试验无HIV特异性条带产生,报告HIV-1/2抗体阴性;出现条带但不满足诊断条件的报告不确定,可进行核酸试验或2~4周后随访,根据核酸试验或随访结果进行判断。补充试验HIV-1/2抗体阳性者,出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。核酸试验:核酸定性检测结果阳性报告HIV-1核酸阳性,结果阴性报告HIV-1核酸阴性。病毒载量检测结果低于检测线报告低于检测线;>5000拷贝/ml报告检测值;检测线以上但矣5000拷贝/ml建议重新采样检测,临床医生可结合流行病学史、CD4+CD8+T淋巴细胞计数或HIV抗体随访检测结果等进行诊断或排除诊断。

CD#—T淋巴细胞检测: CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞,HIV感染人体后,出现CD4+T淋巴细胞进行性减少,CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置,细胞免疫功能受损。

目前常用的CD#—T淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术,可以直接获得CD4+T淋巴细胞数绝对值,或通过白细胞分类计数后换算为CD4+T淋巴细胞绝对数。

CD4+T淋巴细胞计数的临床意义: 了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的临床并发症。

CD4+T淋巴细胞检测频率:需根据患者的具体情况由临床医师决定。一般建议:对于CD4+T淋巴细胞计数>350/W的(无症状)HIV感染者,每6个月应检测1;对于已接受HAART的患者在治疗的第一年内每3个月检测1次,治疗1年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测1次。对于HAART后患者体内病毒被充分抑制、CD4+T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者,CD4+T淋巴细胞计数在300~500/pl的患者建议每12个月检测1;>500/pl的患者可选择性进行CD4+T淋巴细胞检测。对于发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低CD4+T淋巴细胞治疗的患者则需再次进行定期CD4+T淋巴细胞检测。

CD4+/CD8+T淋巴细胞比值倒置可在长期HAART后出现不同程度的改善,与患者起始治疗的时机和基础CD4+T淋巴细胞计数密切相关,其变化提示患者的治疗效果和免疫功能重建状态|6]

HIV核酸检测: 感染HIV以后,病毒在体内快速复制,血浆中可检测出病毒RNA(病毒载量),一般用血浆中每毫升HIVRNA的拷贝数或每毫升国际单位(IU/ml)来表示。病毒载量检测结果低于检测下限,表示木次试验没有检测出病毒载量,见于未感染HIV的个体、HAART成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的部分HIV感染者。病毒载量检测结果高于检测下限,表示木次试验检测出病毒载量,可结合流行病学史、临床症状及HIV抗体初筛结果做出判断。

测定病毒载量的常用方法有逆转录PCR(RT-PCR)、核酸序列依赖性扩增(NASBA)技术和实时荧光定量PCR扩增技术(real-timePCR)。病毒载量测定的临床意义:预测疾病进程、评佔治疗效果、指导治疗方案调整,也可作为HIV感染诊断的补充试验,用于急性期/窗口期诊断、晚期患者诊断、HIV感染诊断和小于18个月龄的婴幼儿HIV感染诊断。

核酸检测(定性和定量): 属于HIV检测中的核酸补充试验,核酸定性检测结果阳性,报告,HIV-1核酸阳性,结果阴性,报告HIV-1核酸阴性。病毒载量检测结果低于检测线报告低于检测线;>5000拷贝/ml报告检测值;检测线以上但矣5000拷贝/ml建议重新采样检测,临床医生可结合流行病学史、CD4+CD8+T淋巴细胞计数或HIV抗体随访检测结果等进行诊断或排除诊断。

病毒载量检测频率:如条件允许,建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测1次、HAART初始治疗或调整治疗方案前、初始治疗或调整治疗方案初期每4~8周检测1次,以便尽早发现病毒学失败。HAART患者病毒载量低于检测下限后,每3~4个月检测1次,对于依从性好、病毒持续抑制达2~3年以上、临床和免疫学状态平稳的患者可每6个月检测1次,但如出现HIV相关临床症状或使用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物则建议每3个月检测1HIV载量。

4.HIV基因型耐药检测: HIV耐药检测结果可为艾滋病治疗方案的制订和调整提供重要参考。

出现HIV耐药,表示该感染者体内病毒可能耐药,同时需要密切结合临床情况,充分考虑HIV感染者的依从性,对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变抗病毒治疗方案需要在有经验的医师指导下才能进行。HIV耐药结果阴性,表示该份样品未检出耐药性,但不能确定该感染者不存在耐药情况。

耐药检测方法包括基因型和表型检测,目前国内外多以基因型检测为主。

在以下情况进行HIV基因型耐药检测: HAART后病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时;进行HAART(如条件允许)。对于抗病毒治疗失败者,耐药检测在病毒载量>400拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行,如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测。

发病机制

HIV主要侵犯人体的免疫系统,包括CD4+T淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等,主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少,最终导致人体细胞免疫功能缺陷,引起各种机会性感染和肿瘤的发生。

HIV进人人体后,在24~481到达局部淋巴结,5d左右在外周血中可以检测到病毒成分,继而产生病毒血症,导致急性感染,以CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感染者未经特殊治疗,CD4+T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于机体免疫系统不能完全清除病毒,形成慢性感染,包括无症状感染期和有症状感染期。无症状感染期持续时间变化较大(数月至数十年不等),平均约8年,表现为CD4+T淋巴细胞数量持续缓慢减少(多为800/pl—350/pl);进人有症状期后CD4+T淋巴细胞再次快速地减少,多数感染者CD4+T淋巴细胞计数在350/pi以下,部分晚期患者甚至降至200个小1以下,并快速减少。HIV感染导致CD4+T淋巴细胞下降的主要原因包括:1)病毒引起的CD4+T淋巴细胞凋亡或细胞焦亡;2)病毒复制所造成的直接杀伤作用,包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的改变等;(3)病毒复制所造成的间接杀伤作用,包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用;(4)病毒感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等。HIV引起的免疫异常除了CD4+T淋巴细胞数量减少,还包括CD4+T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞、自然杀伤(NK)细胞和树突状细胞的功能障碍和异常免疫激活。

在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展3种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。需要注意的是,我国男男性行为感染HIV者病情进展较快,感染后多数在4~5年进展到艾滋病期。

人体通过固有免疫和适应性免疫应答对抗HIV的感染。黏膜是HIV侵人机体的主要门户,又是HIV增殖的场所,是HIV通过性途径传播的重要通道。女性宫颈、阴道和男性包皮上皮组织中有大量的朗格汉斯细胞,它们表达HIV识别的细胞表面受体CD4CCR5和不同模式识别受体(PRRs)。朗格汉斯细胞通过模式识别受体捕获HIV传递给T淋巴细胞,发挥特洛伊木马的作用。HIV也能通过破损的黏膜组织进人人体,随即局部固有免疫细胞,如单核巨噬细胞、树突状细胞、NK细胞和yST细胞等进行识别、内吞并杀伤处理后将病毒抗原提呈给适应性免疫系统,之后2~12周,人体即产生针对HIV蛋白的各种特异性抗体,其中(广谱)中和抗体和Fcy受体介导的非中和抑制性抗体在控制病毒复制方面具有重要作用|81。特异性细胞免疫主要有HIV特异性CD4+T淋巴细胞免疫反应和特异性细胞毒性T淋巴细胞反应(CTL)

绝大多数患者经HAART后,HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平,即免疫功能重建,包括CD4+T淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。

临床表现与分期

从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程,在这一过程的不同阶段,与HIV相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后临床表现及症状、体征,HIV感染的全过程可分为急性期、无症状期和艾滋病期;但因为影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等,所以在临床上可表现为典型进展、快速进展和长期缓慢进展3种转归,出现的临床表现也不同。

急性期: 通常发生在初次感染HIV2~4周。部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床表现。大多数患者临床症状轻微,持续1~3周后缓解。临床表现以发热最为常见,可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。

此期在血液中可检出HIVRNAp24抗原,而HIV抗体则在感染后2周左右出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少,CD4+/CD8+T淋巴细胞比值亦可倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝功能异常。快速进展者在此期可能出现严重感染或者中枢神经系统症状体征及疾病。

无症状期: 可从急性期进人此期,或无明显的急性期症状而直接进人此期。此期持续时间一般为6~8年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期,由于HIV在感染者体内不断复制,免疫系统受损,CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降。可出现淋巴结肿大等症状或体征,但一般不易引起重视。

艾滋病期: 为感染HIV后的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数多<200/piHIV血浆病毒载量明显升高。此期主要临床表现为HIV相关症状、体征及各种机会性感染和肿瘤。

HIV感染后相关症状及体征:主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻;体重减轻10%以上。部分患者表现为神经精神症状,如记忆力减退、精神淡漠、性格改变、头痛、癲痫及痴呆等。另外,还可出现持续性全身性淋巴结肿大,其特点为: (1)除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大;(2)淋巴结直径;S1cm,无压痛,无粘连;(3)持续3个月以上。

诊断标准

一、诊断原则

HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史(包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输人未经HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等),临床表现和实验室检查等进行综合分析,慎重做出诊断。

成人、青少年及18个月龄以上儿童,符合下列一项者即可诊断: (1)HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000拷贝/ml);(2)HIV分离试验阳性。

18个月龄及以下儿童,符合下列一项者即可诊断: (1)HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性;(2)HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性(第二次检测需在出生4周后进行);(3)有医源性暴露史,HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性。

急性期的诊断标准: 患者近期内有流行病学史或急性HIV感染综合征,HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(补充试验的核酸检测需两次HIV核酸检测阳性结果)

无症状期的诊断标准: 有流行病学史,结合HIV抗体阳性即可诊断。对无明确流行病学史但符合实验室诊断标准的即可诊断。

艾滋病期的诊断标准: 成人及15岁(含15岁)以上青少年,HIV感染加下述各项中的仟何一项,即可诊为艾滋病或者HIV感染,而CD/T淋巴细胞数<200个小1,也可诊断为艾滋病。

不明原因的持续不规则发热38尤以上,>1个月;

腹泻(大便次数多于3/d)>1个月;

6个月之内体重下降10%以上;

反复发作的口腔真菌感染;

反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染;

肺孢子菌肺炎(PCP)

反复发生的细菌性肺炎;

活动性结核或非结核分枝杆菌病;

深部真菌感染;

中枢神经系统占位性病变;

中青年人出现痴呆;

活动性巨细胞病毒感染;

弓形虫脑病;

马尔尼菲篮状菌病;

反复发生的败血症;

皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

15岁以下儿童,符合下列一项者即可诊断:HIV感染和CD4+T淋巴细胞百分比<25%(<12月龄),或<20%(12~36月龄),或<15%(37~60月龄),或CD4+T淋巴细胞计数<200个叫(5~14岁);HIV感染和伴有至少一种儿童艾滋病指征性疾病。

机会性感染

一、PCP

诊断: (1)亚急性起病,呼吸困难逐渐加重,伴有发热、十咳、胸闷,症状逐渐加重,严重者发生呼吸窘迫;(2)肺部阳性体征少,或可闻及少量散在的十湿啰音,体征与疾病症状的严重程度往往不成比例|11](3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润,肺部CT显示双肺毛玻璃状改变,13%~18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染,肺部影像学可有相应表现;(4)血气分析提示低氧血症,严重病例动脉血氧分压(Pa2)明显降低,常在60mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下;(5)血乳酸脱氢酶常>5000mg/L;(6)确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。

治疗: (1)对症治疗: 卧床休息,给予吸氧,注意水和电解质平衡。(2)病原治疗: 首选复方磺胺中嗯唑(SMZ-TMP),轻中度患者口服甲氧苄胺嘧啶(TMP)15~20mg•kg-’-d-1,磺胺甲嗯唑(SMZ)75~100mg-kg-’-d-1,分3~4次用,疗程21d,必要时可延长疗程。重症患者给予静脉用药,剂量同口服。SMZ-TMP过敏者可试行脱敏疗法。替代治疗:克林霉素600~900mg,静脉滴注,每8小时1次,或450mg口服,每6小时1;联合应用伯氨座15~30mg,口服,1/d,疗程21d。氨苯砜100mg,口服,1/d;联合应用TMP200~400mg,口服,2~3/d,疗程21d。或喷他脒,3~4mg/kg1/d,缓慢静脉滴注(60min以上),疗程21d糖皮质激素治疗: 中重度患者(Pa2<70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35mmHg),早期(721内)可应用糖皮质激素治疗,泼尼松40mg口服,2/d5d—20mg口服,2/d5d—20mg1/d,至疗程结束;静脉用甲泼尼龙剂量为上述泼尼松的75%。(4)辅助通气: 如患者进行性呼吸困难明显,可给予辅助通气。(5)HAART:尽早进行HAART,通常在抗PCP治疗的2周内进行。

3.预防: (1)预防指征: CD/T淋巴细胞计数<200个小1的成人和青少年,包括孕妇及接受HAART治疗者。(2)药物选择:首选SMZ-TMP,一级预防为1/(1片剂量0.48g),二级预防2/d。若患者对该药不能耐受或者过敏,替代药品有氨苯砜。PCP患者经HAART治疗使CD/T淋巴细胞增加到>200^1并持续;S6个月时,可停止预防用药。如果CD4+T淋巴细胞计数又降低到<200^1时,应重新开始预防用药。

二、结核病

诊断: 结核病可发生在仟何CD/T淋巴细胞计数水平的艾滋病患者。艾滋病合并结核病的诊断需要结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断,尤其要注意的是,发生于HIV感染者的结核病在临床表现以及诊断方面有其自身特点,不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中,在进行诊断时应注意患者的免疫功能状态,CD4+T淋巴细胞计数较高患者的表现与普通结核病患者类似,而CD4+T淋巴细胞计数低的患者常表现为肺外结核病。抗酸染色涂片和培养仍是确诊结核病的主要方法。

治疗: 艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同,但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。

治疗药物: 异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺,根据情况也可选用对氨基水杨酸钠、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药物及链霉素等。药物剂量及主要不良反应见表1

如果结核分枝杆菌对一线抗结核药物敏感,则使用异烟肼+利福平(或利福布汀)+乙胺丁醇+吡嗪酰胺进行2个月的强化期治疗,然后使用异烟肼+利福平(或利福布汀)进行4个月的巩固期治疗。对抗结核治疗的反应延迟(即在抗结核治疗2个月后仍有结核病相关临床表现或者结核分枝杆菌培养仍为阳性)、骨和关节结核病患者,抗结核治疗疗程应延长至9个月。中枢神经系统结核患者,疗程应延长到9~12个月。

所有合并结核病的HIV感染者无论CD/T淋巴细胞计数水平均应接受HAART。鉴于免疫炎性反应重建综合征(IRIS)即便出现也很少导致死亡,目前主张尽早HAART|9,6_181。对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗,之后再启动HAART。对于CD/T淋巴细胞<50/…的严重免疫缺陷的患者,建议在抗结核2周内开始HAART;对于CD4+T淋巴细胞多50/pl的患者,建议在8周内尽快启动HAARTHIV感染孕妇合并活动性结核病,为了母亲健康和阻断HIV母婴传播,HAART也应尽早进行。如合并耐药结核病「包括多重耐药结核病(MDR-TB)或广泛耐药结核病(XDR-TB)],在确定结核分枝杆菌耐药使用二线抗结核药物后2~4周内开始抗病毒治疗。对于合并活动性结核病的儿童无论CD4+T淋巴细胞水平多少均建议在抗结核后8周内尽早启动HAART。对于中枢神经系统结核病患者,早期启动HAART发生IRIS的风险较高,需注意严密观察,这类患者启动HAART的最佳时机尚未明确。

对于合并结核病的患者,需密切监测药物不良反应并注意药物间相互作用,必要时调整抗病毒或抗结核药物的剂量,进行血药浓度监测。

预防: 如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性,可用以下方案进行干预。优选方案:异烟肼300mg1/d,口服,共9个月;或异烟肼,2/周,每次900mg,口服,共用9个月。联合使用维生素B6可减少周围神经炎发生(25mg/d,口服,用至预防用药疗程结束)。替代方案:利福平600mg1/d,口服,连用4个月;或口服利福布汀,连用4个月(剂量依据HAART用药不同而具体调整)。在进行预防性化疗之前应注意排除活动性结核病的可能。

三、非结核分枝杆菌感染

艾滋病患者可并发非结核分枝杆菌感染,其中主要为鸟分枝杆菌(MAC)感染。

诊断: MAC感染的临床症状同活动性结核病相似,但全身播散性病变更为常见,可累及多脏器,表现为贫血、肝脾肿大及全身淋巴结肿大。确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌,并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定。
胶体金法可用于临床非结核分枝杆菌的初步鉴定,采用PCR加基因测序的方法可对临床分离的常见分枝杆菌进行鉴定。粪便或活检组织的抗酸染色涂片与培养以及影像学检查等可协助诊断。

治疗: MAC感染治疗的首选方案为克拉霉素500mg/,2/d(或阿奇毒素500mg/d)+乙胺丁醇15mg.kg-1-d-1,同时联合应用利福布汀(300~600mg/d)。严重感染及严重免疫抑制(CD4+T淋巴细胞计数<50/pi)患者可加用阿米卡星(10mg.kg-1.d-1肌肉注射,1/d)或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星,疗程至少12个月。其他分枝杆菌感染的治疗需根据具体鉴定的菌种以及药敏检测结果采取相应的治疗措施。在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART

预防: CD4+T淋巴细胞计数<50/pi的艾滋病患者需要给予预防性治疗,方案是克拉霉素500mg/次,2/d;或阿奇霉素,1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素,可以选择利福布汀进行预防治疗,常规剂量为300mg1/d。如患者经HAART使CD4+T淋巴细胞数增加到>100/pi并持续多3个月时,可停止预防用药。一旦患者CD4+T淋巴细胞数<50/pi,就应再次给予预防性治疗。

播散性MAC感染者在完成治疗(12个月以上)后,需要长期维持治疗(治疗方案与初始治疗方案一致)直至患者4+T淋巴细胞数增加到>100/pl,并持续多6个月时为止。

四、巨细胞病毒(CMV)感染

CMV感染是艾滋病患者最常见的疱瘆病毒感染,可分为CMV血症和器官受累的CMV病。CMV可侵犯患者多个器官系统,包括眼睛、肺、消化系统、中枢神经系统等,其中CMV视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。

CMV视网膜炎的诊断和治疗:典型的CMV视网膜炎症状包括飞蚊症、漂浮物、盲点或外周视野缺损,患者常表现为快速视力下降,眼底检查表现为番茄炒鸡蛋样改变,沿血管分布的浓厚的黄白色视网膜损伤,伴或不伴视网膜内出血;确诊有赖于眼底镜检查。

治疗:更昔洛韦5.0~7.5mg/kg,静脉滴注,每12小时1,14~21d;然后5mg.kg-1.d-1序贯维持治疗。也可使用膦甲酸钠180mg.kg-1.d-1,分2~3次用(静脉应用需水化)2~3周后改为90mg.kg-1.d-1,静脉滴注,1/d。病情危重
或单一药物治疗无效时可二者联用。CMV视网膜脉络膜炎可球后注射更昔洛韦。

其他部位CMV感染的诊断和治疗:CMV肺炎临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难,X线胸片表现为间质性改变。CMV肺炎的诊断较为困难,主要依靠临床症状、影像学改变及病理结果(肺组织或细胞中见CMV包涵体),同时需排除其他常见肺炎有关的病原体;治疗建议静脉使用更昔洛韦、膦甲酸钠或联合治疗,疗程尚不明确。

CMV食管炎或者肠炎:临床表现为发热、吞咽困难或者吞咽疼痛、腹泻(水样便或者血水样便),伴有腹痛。胃镜或者肠镜可见到黏膜溃疡,组织病理学可以见到CMV的包涵体。治疗药物同CMV视网膜脉络膜炎,疗程3~4周或症状体征消失后维持用药。

CMV脑炎:临床表现为神经精神改变,昏睡、精神错乱、意识模糊、迟钝、失语、视力障碍、无力、癲痫发作、面瘫等。诊断依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMVDNA的检测,敏感性为80%,特异性为90%。治疗上采用更昔洛韦联合膦甲酸钠治疗3~6周,剂量同CMV视网膜脉络膜炎的治疗剂量,维持治疗直至脑脊液CMV定量转阴,具体应个体化治疗。

HAART在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART

预防: CMV感染不主张进行一级预防。对于CD4+T淋巴细胞计数<200个叫的患者,可定期检查眼底。一旦出现CMV病,应积极治疗,在CMV视网膜脉络膜炎疾病控制之后需序贯用药以预防复发。在经HAARTCD4+T淋巴细胞计数>100个小1且持续3~6个月可以考虑停止预防给药,而CMV肠炎、CMV肺炎、CMV神经病变不主张二级预防。

五、单纯疱疹和水疸带状疱疹病毒感染

诊断:依据临床表现常可明确诊断。

 

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