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中国艾滋病诊疗指南(2018版) 续

发布时间: 2020-10-28


五、单纯疱疹和水疸带状疱疹病毒感染

诊断:依据临床表现常可明确诊断。

治疗: 主要治疗药物包括阿昔洛韦、泛昔洛韦、伐昔洛韦和膦甲酸钠,不同部位和类型的感染,治疗疗程不同。

口唇单纯疱疹: 阿昔洛韦400mg3/d,口服,或泛昔洛韦500mg2/d,口服,疗程5~10d

生殖器单纯疱疹: 阿昔洛韦400mg3/d,口服,或泛昔洛韦500mg2/d,口服,疗程5~14d

重型黏膜单纯疱疹: 阿昔洛韦5mg/kg,每8小时1次,静脉滴注,待黏膜损伤开始愈合后改阿昔洛韦400mg3/d,口服,伤口完全愈合后停药。

阿昔洛韦耐药的单纯疱疹:膦甲酸钠80~20mg/kg治疗(3次给药),直到治愈。

局部皮肤带状疱疹: 泛昔洛韦500mg3/d,口服或伐昔洛韦1g3/d,口服,疗程7~10d

严重的皮肤黏膜病变:阿昔洛韦10mg/kg,每8小时1次,静脉滴注,病情稳定后伐昔洛韦1g3/d,口服,直到所有病变消失。

急性视网膜坏死:阿昔洛韦10mg/kg,每8小时1次,静脉滴注,病情稳定后伐昔洛韦1g3/d,口服。

六、弓形虫脑病

诊断: 临床表现为发热伴局灶或弥漫性中枢神经系统损害。头颅CT呈单个或多个低密度病灶,增强扫描呈环状或结节样增强,周围一般有水肿带。磁共振成像(MRI)表现为颅内多发长T,和长T2信号。正电子发射扫描(PET)检测有助于临床诊断。确诊依赖脑组织活检。

治疗:

病原治疗:首选乙胺嘧啶(负荷量100mg,口服,2/d,此后50~75mg/d维持)+磺胺嘧啶(1.0~1.5g,口服,4/d)

替代治疗:SMZ-TMP(3片,口服,3/d)联合克林霉素(600mg/次,静脉给药,每6小时给药1次)或阿奇霉素(0.5g/d)。疗程至少6周。

对症治疗:降颅压、抗惊厥、抗癲痫等。

预防:对无弓形虫脑病病史但CD/T淋巴细胞数<200/…且弓形虫抗体IgG阳性的患者应给予预防用药,一般采用SMZ-TMP,片/次,1/d。对既往患过弓形虫脑病者要长期用乙胺嘧啶(25~50mg/d)联合磺胺嘧啶(2~4g/d)预防,直至CD4+T淋巴细胞增加到>200/pl并持续多6月。一曰1CD/T淋巴细胞数下降到<200个叫,需重新开始预防用药。

七、真菌感染

诊断: 临床上常见的是假丝酵母菌感染和新型隐球菌感染,除此之外在南方或潮湿多雨地区马尔尼菲篮状菌也较常见,诊断依靠临床表现或感染部位培养或病理发现病原体。血或脑脊液隐球菌乳胶凝胶实验可辅助诊断新型隐球菌感染。隐球菌脑膜炎临床主要表现包括发热、渐进性头痛、精神和神经症状。颅内压增高往往比较常见,头痛、恶心呕吐较激烈。马尔尼菲篮状菌病主要发生于CD4+T淋巴细胞计数<50/pl,表现为发热、贫血、咳嗽、皮疹、全身淋巴结肿大及肝脾肿大,脐凹样皮疹具有辅助诊断意义;确诊依靠血液、骨髓及其他无菌体液中培养出马尔尼菲篮状菌。

治疗:

念珠菌感染:口腔念珠菌感染首选制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口,疗效欠佳时选用口服氟康唑100~200mg/d,共7~14d。对于食管念珠菌感染,则氟康唑100~400mg/d,口服,不能耐受口服者静脉注射氟康唑100~400mg/d进行治疗,疗程14~21d;或者伊曲康唑200mg1/d,或伏立康唑200mg2/d口服,14~21d。对于合并口腔真菌感染的患者应尽快进行HAART,可在抗真菌感染的同时进行HAART

新型隐球菌感染:

隐球菌脑膜炎:

病原治疗原则: 分诱导期、巩固期、维持期3个阶段进行治疗(参考隐球菌性脑膜炎诊治专家共识”1221)(2)。诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。两性霉素B0.02~0.10mg•kg-1•d-1开始,逐渐增加剂量至0.5~0.7mg-kg-^d-1,两性霉素B不良反应较多,需严密观察。诱导期治疗至少4周,在脑脊液培养转阴后改为氟康唑(600~800mg/d)进行巩固期治疗,巩固期治疗至少6周,而后改为氟康唑(200mg/d)进行维持治疗,维持期至少1年,持续至患者通过抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数>100个小1并持续至少6个月时可停药。诱导期替代方案: 氟康唑800~1200mg1/d,联合5-氟胞嘧啶100~150mg-kg-1-d-1(每天分4次服)

降颅压治疗:颅内压增高者需要积极降压治疗,常用降颅内压方法有药物降压、腰穿引流、腰大池置管引流、侧脑室外引流、脑室-腹腔分流术、留置Ommaya囊(贮液囊)等。置管持续外引流降颅压需严格无菌操作,加强护理,防止继发感染。

肺隐球菌感染:推荐使用氟康唑,400mg/d口服或静脉滴注,疗程12个月,如抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数>100个小1,治疗1年后停止氟康唑维持治疗。

隐球菌感染的抗病毒治疗:艾滋病合并隐球菌肺炎的患者应在抗隐球菌治疗2周内尽早进行HAART。对于合并隐球菌脑膜炎的患者过早进行HAART可能会增加病死率,故HAART应考虑适当延迟,一般以正规抗隐球菌治疗后4~6周启动HAART为宜|9'M]

马尔尼菲篮状菌病:

抗真菌治疗:两性霉素B脂质体3~4mg.kg-1•d-1或两性霉素B0.5~0.7mg.kg-1.d-1,静脉滴注2周,需严密观察不良反应;然后改为伊曲康唑200mg口服,2/d10周。轻型感染的治疗为伊曲康唑200mg口服,2/d8伊曲康唑200mg口服,1/d,至CD4+T淋巴细胞计数>100个小1且持续6个月。替代方案:诱导期伏立康唑6mg-kg-1.d-1,每12小时1次,静脉滴注,1d,然后改为4mg•kg-1•d-1,每12小时1次,静脉滴注,至少3d;巩固期伊曲康唑200mg口服,2/d,不超过12周。伏立康唑400mg口服,每12小时1次,1d,然后改为200mg口服,每12小时1次,12周。

预防:二级预防口服伊曲康唑200mg1/d,持续至患者通过抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞计数>100个小1,并持续至少6个月可停药。一曰1CD4+T淋巴细胞计数<100/|xl,需要再次给予预防性治疗。

HAART

一、治疗目标

降低HIV感染的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率,使患者获得正常的期望寿命,提高生活质量;最大程度地抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限并减少病毒变异;重建或者改善免疫功能;减少异常的免疫激活;减少HIV的传播、预防母婴传播。

二、国内现有抗反转录病毒药物介绍

目前国际上共有6大类30多种药物(包括复合制剂),分别为核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)、非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)、蛋白酶抑制剂(PIs)、整合酶抑制剂(INSTIs)、融合酶抑制剂(FIs)CCR5抑制剂。国内的抗反转录病毒治疗药物有NRTIsNNRTIsPIsJNSTIs,以及FIs5大类(包含复合制剂),见表3

三、成人及青少年抗病毒治疗时机与方案|16-18,25-26]

成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机: 一曰确诊HIV感染,无论CD4+T淋巴细胞水平高低,均建议立即开始治疗。出现下列情况者需加快启动治疗:妊娠、诊断为艾滋病、急性机会性感染、CD4+T淋巴细胞<200/|xlHIV相关肾脏疾病、急性期感染、合并活动性HBV或丙型肝炎病毒(HCV)感染。在开始HAART前,一定要取得患者的配合和同意,教育好患者服药的依从性;如患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期,应参考前述机会性感染控制病情稳定后开始治疗。启动HAART后,需终身治疗。

成人及青少年初始抗反转录病毒治疗方案:初治患者推荐方案为2NRTIs类骨十药物联合第三类药物治疗。第三类药物可以为NNRTIs或者增强型PIs(含利托那韦或考比司它)或者INSTIs;有条件的患者可以选用复方单片制剂(STR)。基于我国可获得的抗病毒药物,对于未接受过HAART的患者推荐及替代方案见表4

四、特殊人群抗病毒治疗

(一)儿童

HIV感染儿童应尽早开始HAART,如果没有及时HAART,艾滋病相关病死率在出生后第1年达到20%~30%,第2年可以超过50%

HIV感染儿童抗病毒治疗时机与方案:见表5,6

HIV感染儿童的抗病毒治疗效果监测: (1)病毒载量是衡量HAART效果的首要检测指标,治疗6个月后,每年或怀疑治疗失败时检测;(2)CD4+T淋巴细胞可作为监测HAART效果的另一项有益的指标,每36个月检测1次,但其本身不能确定治疗成功或失败;(3)临床监测是儿童抗病毒治疗效果监测的必要部分,每次随访都应进行身高、体重、生长发育标志检测及依从性监测。

儿童初治失败的处理: (1)初治NNRTI方案失败,换用多替拉韦(DTG)或含激动剂的PI+2NRTIs「含激动剂的PI首选洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)];(2)初治LPV/r方案失败,换用DTG+2NRTIsDTG不可及时,则换成拉替拉韦(RAL)+2NRTIs;如果DTGRAL均不可及,3岁以下儿童则维持原方案并进行依从性指导,3岁以上儿童可改为NNTRI+2NRTIsNNTRI首选依非韦伦(EFV);(3)治疗失败后NRTIs的替换,阿巴卡韦(ABC)或替诺福韦(TDF)更换为齐多夫定(AZT)AZT更换为TDFABC

孕妇参见“HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育部分。

哺乳期妇女

母乳喂养具有传播HIV的风险,感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养,则整个哺乳期都应继续HAART。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致,且新生儿在6个月龄之后立即停止母乳喂养。

合并结核分枝杆菌感染者

有关抗病毒治疗的时机参见机会性感染章节中二、结核病部分中相关内容。艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是:AZT(TDF)+拉米夫色(3TC)「恩曲他滨(FTC)1+EFV,也可选择含INSTIsHAART方案,正在接受DTGRAL治疗的HIV合并结核感染患者,如果合并使用利福平,则需要增加DTG的剂量(50mg2/d);使用RAL合并使用利福平的,可考虑增加RAL剂量(800mg2/d)或维持原剂量(400mg2/d)16171。利福布汀对肝酶的诱导作用较弱,使用DTGRAL治疗的HIV合并结核感染患者可以考虑使用利福布汀替代利福平,无需调整剂量。如果患者使用利福布汀抗结核治疗,也可选择含PIsHAART方案。

静脉药物依赖者

美沙酮维持静脉药物依赖者开始HAART的时机与普通患者相同,但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性,故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性,并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案,有条件者可考虑首选含RALDTGHAART方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外,应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。

合并HBV感染者

1.治疗和检测: 不论CD4+T淋巴细胞水平如何,只要无抗HIV暂缓治疗的指征,均建议尽早启动HAART

HIV/HBV合并感染者应同时治疗两种病毒感染,包括两种抗HBV活性的药物,HAART方案核苷类药物选择推荐TDF或丙酚替诺福韦(TAF)+3TCFTC(其中TDF+FTCTAF+FTC有合剂剂型)。(2)治疗过程中需对HBV相关指标,如HBVDNA、肝生化、肝脏影像学等进行监测。(3)对于HIV/HBV合并感染者不建议选择仅含有1种对HBV有活性的核苷类药物(TDF3TC、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦)的方案治疗乙型肝炎,以避免诱导HIV对核苷类药物耐药性的产生。

需要注意:(1)肾功能不全患者: 如肌酐清除率小于60ml/min,不能选择TDF或调整TDF剂量;肌酐清除率小于50ml/min而大于30ml/min,可考虑选择包含TAF+(FTC/3TC)的方案。TAF尚未批准应用于佔算的肾小球滤
过率(eGFR)<30mmin-1•1.73m-2患者;不能使用TDF/TAF时,在HAART方案的基础上应加用恩替卡韦。(2)妊娠期妇女: 如HIV/HBV合并感染者为妊娠期妇女,建议使用包含3TC(FTC)+TDF在内的用药方案,TAF尚未批准用于妊娠期妇女。

2.对于HIV感染者接种乙肝疫苗建议:

HBV表面抗原(HBsAg)、表面抗体(-HBs)阴性的HIV感染人群,无论HBV核心抗体(-HBc)情况,需尽早接种乙肝疫苗。CD4+T淋巴细胞<200/pl的人群乙肝疫苗接种的成功率低于HIV阴性人群及CD4+T淋巴细胞更高的HIV感染者,但仍建议注射乙肝疫苗。

乙肝疫苗注射建议: 0个月、1个月、6个月3次法或0个月、1个月、2个月、6个月4次法。

针对单独抗-HBc阳性,而抗-HBsHBsAg阴性人群,建议在注射1剂次乙肝疫苗1个月后复查抗-HBs,如抗-HBs滴度小于100IU/ml,则需按照0月、1月、2月、64次法接种乙肝疫苗。

如在全程疫苗注射后1~2个月,复查抗-HBs仍阴性,则属于无应答情况,可进行如下处理: 0个月、1个月、2个月、6个月4次法重新注射乙肝疫苗。HAARTCD4+T淋巴细胞提升后再给予重新注射乙肝疫苗。重新注射疫苗时,剂量应加倍。

合并HCV感染者

HIV/HCV合并感染患者HAART的治疗方案可参考单纯HIV感染者;但需注意以下几点: (1)HAART药物宜选择肝脏毒性较小的药物。有条件者可考虑首选含有INSTIsRALDTG或考比司他(EVG/c)1HAART方案。(2)合并HCV感染均建议抗HCV治疗。如确已开始抗HIV治疗基础上需要抗HCV治疗,药物选择方面需考虑两种治疗方案药物毒副作用的累加以及药物代谢的相互影响;建议根据丙型肝炎治疗药物更换无药物相互作用的HAART方案,可考虑短期更换INSTIs(RALDTGEVG/c);(3)CD4+T淋巴细胞数<200个叫推荐先启动HAART,待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗;如因为各种原因暂时不能抗HCV,也需要尽早启动HAART

HCV治疗方案和疗程与单纯HCV感染者治疗方案相同,总体治疗效果相当。推荐使用直接抗病毒药物(DAAs)方案,应根据选择DAAs的不同,注意与HAART药物间的相互作用。EFVLPV/r因与一些DAAs药物存在药物相互作用,应用DAAs前需详细评佔药物相互作用对DAAs治疗的影响。如DAAs药物需与HAART药物同时使用,建议查询相关药物相互作用以合理选择用药。

需要注意: HIV/HBV/HCV三重感染患者,在DAAs药物治疗过程中有诱发HBV活动进而导致肝衰竭的报道,故三重感染患者必须在包含抗HBV活性的HAART稳定后再开始丙型肝炎的DAAs治疗。(2)HCV/HIV合并感染者应用DAAs治疗前应进行常规HBV标志物筛查。

五、抗病毒治疗监测

在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评佔和实验室检测,以评价治疗的效果,及时发现抗病毒药物的不良反应,以及是否产生病毒耐药性等,必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。

疗效评佔: HAART的有效性主要通过病毒学指标、免疫学指标和临床症状三方面进行评佔,其中病毒学指标为最重要的指标。

病毒学指标:大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量4周内应下降1log以上,在治疗后的3~6个月病毒载量应达到检测不到的水平。

免疫学指标: 在HAART1年,CD/T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或增长100个小1,提示治疗有效。

临床症状:反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体重增加,对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以明显降低。在开始HAART后最初的3个月出现的机会性感染应与免疫重建炎性反应综合征(IRIS)相鉴别。

病毒耐药性检测: 病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一,对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。

药物不良反应观察:抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性,进而影响抗病毒治疗的成败,所以适时监测并及时处理药物的不良反应对于提高治疗效果至关重要(7)

药物浓度检测: 特殊人群(如儿童、妊娠妇女及肾功能不全患者等)用药在条件允许情况下可进行治疗药物浓度监测(TDM)

六、换药标准和治疗失败患者的抗病毒治疗

病毒学失败的定义:在持续进行HAART的患者中,开始治疗(启动或调整)48周后血浆HIVRNA持续>200拷贝/ml;或病毒学反弹:在达到病毒学完全抑制后又出现HIVRNA200拷贝/ml的情况。

出现病毒学失败时应首先评佔患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用;尤其依从性是治疗成败的决定因素。

治疗失败患者方案的选择原则是更换至少2种,最好3种具有抗病毒活性的药物(可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物)仟何治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强PIs加用一种未曾使用过的药物(如INSTsFIs)

七、药物相互作用

常见抗病毒治疗药物因为其药物代谢途径、毒副作用等特点,与很多其他种类药物产生药物相互作用。临床中要密切关注患者合并用药情况,并参考其他相关指南或药物说明书及时调整药物方案或调整药物剂量。

IRIS

诊断:IRIS是指艾滋病患者在HAART后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征,主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在HAART后均可发生IRIS,如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCPCMV感染、水疸-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等,在合并HBVHCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内,需与原发或新发的机会性感染相鉴别。除了机会性感染,其他疾病如结节病和卡波西肉瘤也可出现IRISIRIS诊断的参考标准|915|:(1)艾滋病患者接受抗病毒治疗后,结核病或隐球菌脑膜炎等机会感染的临床症状出现恶化。在患者对抗病毒治疗产生应答的同时,伴随着过度炎性反应,结核病病情加重及病灶扩大或新出现病灶,隐球菌脑膜炎患者出现头痛加重、颅内压升高等;这种临床症状加重与新的机会性感染、HIV相关肿瘤、药物不良反应、耐药或治疗失败无关;(3)HAARTHIV载量下降和/CD/T淋巴细胞计数增加。

治疗:IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性,不用特殊处理而自愈;而表现为潜伏感染出现的IRIS,需要进行针对性的抗病原治疗;严重者可短期应用糖皮质激素或非甾体类抗炎药控制。糖皮质激素避免用于卡波西肉瘤患者以及不确定的结核病IRIS患者(即不能排除治疗无效的情况)。CMV感染患者慎用糖皮质激素,如需要使用,应当采取短程口服治疗。

发生的危险因素: 首次进行HAART、基线病毒载量高及基线CD/T淋巴细胞数较低为IRIS发生的危险因素。此类患者在抗病毒治疗后应警惕IRIS的发生。有效控制急性期机会性感染后再进行HAARTHAART前积极发现潜在的机会性感染可降低IRIS的发生率。

艾滋病相关肿瘤

艾滋病相关肿瘤主要有非霍奇金淋巴瘤和卡波西肉瘤,也需关注非HIV定义性肿瘤如肝癌、肺癌、肛周肿瘤等的筛查、诊治和处理。肿瘤的确诊依赖病理活检。治疗需根据病情给予个体化综合治疗,包括手术、化疗、介人和放疗(具体请参考相关指南)。所有的艾滋病合并肿瘤的患者均建议尽早启动HAART,需要注意抗病毒药物和抗肿瘤药物之间的相互作用,尽量选用骨髓抑制作用和药物间相互作用小的HAART方案,如含INSTIs的方案。肿瘤的诊治不应因感染HIV而降低要求,应提倡多学科合作诊治(MDT)模式的应用,应与肿瘤科、介人科、外科等专家一同制定诊治方案。治疗中注意预防各种并发症尤其是感染的发生。

HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育

预防艾滋病母婴传播应该综合考虑3个原则: (1)降低HIV母婴传播率;2)提高婴儿健康水平和婴儿存活率;3)关注母亲及所生儿童的健康。预防艾滋病母婴传播的有效措施为: 尽早服用抗反转录病毒药物十预+安全助产+产后喂养指导。

一、抗反转录病毒药物

所有感染HIV的孕妇不论其CD4+T淋巴细胞计数多少或临床分期如何,均应终生接受HAART

首选方案:TDF/FTC(TDF+3TCABC/3TCABC+3TC)+LPVM*RAL)

在使用ABC前应检测HLA*B5701ABC只能用于HLA*B5701阴性者,使用时应密切观察ABC的超敏反应。在肌酐清除率小于60ml/min时应避免使用TDF;对于合并乙型肝炎的患者,应使用含有TDF+3TCFTC的方案。LPV/r临床用药经验多,但消化道反应可能比较明显,RAL的孕妇临床使用经验相对较少,但疗效显著,可快速降低病毒载量。

替代方案:TDF/FTC(TDF+3TCABC/3TCABC+3TCAZT/3TCAZT+3TC)+EFVDTG或利匹韦林(RPV)或奈韦拉平(NVP)

早先的动物研究和个案报道中发现早孕期妇女暴露于EFV引起神经管畸形的风险升高,但后来的研究中并未发现这个问题,所以目前认为EFV可以应用于妊娠各个阶段。由于有研究发现早孕期妇女暴露于DTG引起神经管畸形的风险升高,目前不推荐在妊娠8周内使用DTG。所以对那些有怀孕意愿的或者不采取避孕措施的妇女,应选用不含DTG的其他抗病毒治疗方案。NVP不良反应较多,而且只可以用于CD4+T淋巴细胞<250/pi的女性。RPV不能用于HIV病毒载量>100000拷贝/mlCD4+T细胞计数<200/W的患者。

HIV感染母亲所生儿童应在出生后尽早(6~12h内)服用抗病毒药物。对于母亲已接受HAART,依从性较好,且达到长期病毒学抑制者,可给予4AZTNVP进行预防;对于孕期抗病毒治疗没有达到长期病毒学抑制、治疗不满4周或产时发现HIV感染的孕产妇所生儿童应使用AZTNVP6~12周,具体详见预防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母婴传播工作实施方案(2015年版)HIV阳性孕产妇急产的新生儿,国内外共识是应用三药治疗(但是一定要配备相关的感染科和儿科医生,承担儿童并发症的诊疗)或者可以选择AZT6周外加3NVP,分别于24h8h72h使用。如果条件不许可的情况下,以预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年版)为主。

为了预防PCP,所有HIV感染母亲所生的婴儿在完成4~6HIV预防治疗后应进行PCP预防,除非已排除HIV感染。

二、安全助产

对于已确定HIV感染的孕妇,主动提供预防艾滋病母婴传播咨询与评佔,由孕产妇及其家人在知情同意的基础上做出终止妊娠或继续妊娠的决定。

对于选择终止妊娠的HIV感染孕妇,应给予安全的人工终止妊娠服务,应尽早手术,以减少并发症的发生。对于选择继续妊娠的孕妇,应给予优质的孕期保健、产后母乳喂养等问题的咨询,并采取相应的十预措施。

应当为HIV感染孕妇及其家人提供充分的咨询,告知住院分娩对保护母婴安全和实施预防HIV母婴传播措施的重要作用,帮助其及早确定分娩医院,尽早到医院待产。医疗保健机构应当为HIV感染孕产妇提供安全的助产服务,尽量避免可能增加HIV母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等损伤性操作,减少在分娩过程中HIV传播的概率。

三、产后喂养指导

应当对HIV感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养,避免母乳喂养,杜绝混合喂养。医务人员应当与HIV感染孕产妇及其家人就人工喂养的接受性、知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品,及时接受医务人员综合指导和支持等条件进行评佔。对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养,并给予指导和支持;对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人,要做好充分的咨询,指导其坚持正确的纯母乳喂养,且在整个哺乳期间必须坚持抗病毒治疗,喂养时间最好不超过6个月。同时,应为HIV感染孕产妇所生儿童提供常规保健、生长发育监测、感染状况监测、预防营养不良指导、免疫接种、艾滋病检测(包括抗体检测和早期核酸检测)等服务。

四、HIV阳性孕妇所生儿童的随访

应在出生后6周以及3个月进行HIV核酸检测,进行HIV感染早期诊断。HIV抗体检测在出生后12个月和18个月进行。核酸检测阴性而18个月时抗体阳性的HIV暴露儿童需在出生后24个月再进行一次HIV抗体检测。为了检测服用预防感染药物的安全性,出生后需进行血常规及肝功能检查作为基线评佔的依据,之后监测的时间间隔取决于基线时肝功能和血常规的数值、孕龄、新生儿的临床状况、AZTNVP的剂量,以及其他药物的使用情况。

五、单阳家庭的生育选择

在男阴女阳家庭,在女方接受HAART且病毒载量已经控制的情况下可选择体外授精。在男阳女阴家庭选择捐赠精子人工授精可以完全避免HIV传播的风险。如果不接受捐赠精子,也可以在男方进行HAART达到持续病毒抑制后,可考虑在排卵期进行自然受孕。这种情况下夫妻间传染的概率极低|301

HIV阳性的男方未达到病毒抑制而试图自然受孕时,HIV阴性的女方应在排卵期无套性交前、后各服用TDF/FTC(或者TDF+3TC)1个月进行暴露前和暴露后预防。

阳性一方接受HAART且病毒载量达到持续抑制是HIV单阳家庭备孕的关键,另外,为了提高受孕成功率,准确计算排卵期非常重要,可以寻求妇产科医生的帮助。

如果病毒载量检测受限或不可及的情况下,建议进行HAART半年以上再进行受孕。这种情况下,建议寻求专家建议。

HIV暴露处理与预防阻断

HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。

一、职业暴露

HIV职业暴露是指卫生保健人员或人民警察在职业工作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有感染HIV的危险。

暴露源及其危险度: 确定具有传染性的暴露源包括血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性,但其引起感染的危险程度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液及呕吐物通常认为不具有传染性。

暴露源危险度的分级: (1)低传染性:病毒载量水平低、无症状或高CD/T淋巴细胞水平;2)高传染性:病毒载量水平高、艾滋病晚期、原发HIV感染、低CD/T淋巴细胞水平;(3)暴露源情况不明: 暴露源所处的病程阶段不明、暴露源是否为HIV感染,以及污染的器械或物品所带的病毒载量不明。

职业暴露途径及其危险度: 发生职业暴露的途径包括暴露源损伤皮肤(刺伤或割伤等)和暴露源沾染不完整皮肤或黏膜。如暴露源为HIV感染者的血液,那么经皮肤损伤暴露感染HIV的危险性为0.3%,经黏膜暴露为0.09%,经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确,一般认为比黏膜暴露低。高危险度暴露因素包括:暴露量大、污染器械直接刺破血管、组织损伤深。

HIV职业暴露后局部处理原则: (1)用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部;(2)污染眼部等黏膜时,应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗;(3)存在伤口时,应轻柔由近心端向远心端挤压伤处,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口;(4)75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。

HIV职业暴露后预防性用药原则: (1)治疗用药方案: 首选推荐方案为TDF/FTC+RAL或其他INSTIs;根据当地资源,如果INSTIs不可及,可以使用PIsLPV/rDRV/r;对合并肾脏功能下降者,可以使用AZT/3TC。(2)开始治疗用药的时间及疗程:在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内(尽可能在2h内)?

 


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