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中国艾滋病诊疗指南(2018版) 续2

发布时间: 2020-10-28


HIV暴露处理与预防阻断

HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。

 一、职业暴露

HIV职业暴露是指卫生保健人员或人民警察在职业工 作中与HIV感染者的血液、组织或其他体液等接触而具有 感染HIV的危险。

暴露源及其危险度: 确定具有传染性的暴露源包括 血液、体液、精液和阴道分泌物。脑脊液、关节液、胸水、腹 水、心包积液、羊水也具有传染性,但其引起感染的危险程 度尚不明确。粪便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、尿液 及呕吐物通常认为不具有传染性。

暴露源危险度的分级: (1)低传染性:病毒载量水平低、 无症状或高CD/T淋巴细胞水平;2)高传染性:病毒载量水 平高、艾滋病晚期、原发HIV感染、低CD/T淋巴细胞水平; (3)暴露源情况不明: 暴露源所处的病程阶段不明、暴露源 是否为HIV感染,以及污染的器械或物品所带的病毒载量 不明。

职业暴露途径及其危险度: 发生职业暴露的途径包 括暴露源损伤皮肤(刺伤或割伤等)和暴露源沾染不完整皮 肤或黏膜。如暴露源为HIV感染者的血液,那么经皮肤损 伤暴露感染HIV的危险性为0.3%,经黏膜暴露为0.09%,经 不完整皮肤暴露的危险度尚不明确,一般认为比黏膜暴露 低。高危险度暴露因素包括:暴露量大、污染器械直接刺破 血管、组织损伤深。

HIV职业暴露后局部处理原则: (1)用肥皂液和流动 的清水清洗被污染局部;(2)污染眼部等黏膜时,应用大量 等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗;(3)存在伤口时,应 轻柔由近心端向远心端挤压伤处,尽可能挤出损伤处的血 液,再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口;(4)75%的酒精 0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。

HIV职业暴露后预防性用药原则: (1)治疗用药方案: 首选推荐方案为TDF/FTC+RAL或其他INSTIs;根据当地资 源,如果INSTIs不可及,可以使用PIsLPV/rDRV/r; 合并肾脏功能下降者,可以使用AZT/3TC。(2)开始治疗用 药的时间及疗程:在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间 内(尽可能在2 h内)进行预防性用药,最好不超过24 h,但 即使超过24 h,也建议实施预防性用药。用药疗程为连续 服用28d

HIV职业暴露后的监测: 发生HIV职业暴露后立即、 4周、8周、12周和6个月后检测HIV抗体。一般不推荐进 HIV p24抗原和HIV RNA测定。

预防职业暴露的措施: (1)进行可能接触患者血液、 体液的诊疗和护理工作时,必须佩戴手套;(2)在进行有可 能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中,医务人员 除需佩戴手套和口罩外,还应带防护眼镜;当有可能发生血 液、体液大面积飞溅,有污染操作者身体的可能时,还应穿 上具有防渗透性能的隔离服;3)医务人员在进行接触患者 血液、体液的诊疗和护理操作时,若手部皮肤存在破损时, 必须戴双层手套;4)使用后的锐器应当直接放人不能刺穿 的利器盒内进行安全处置;抽血时建议使用真空采血器,并 应用蝶型采血针;禁止对使用后的一次性针头复帽;禁止用 手直接接触使用过的针头、刀片等锐器;(5)公安人员在工 作中注意做好自身防护避免被暴露。

二、非HIV职业暴露

指除职业暴露外其他个人行为发生的HIV暴露。暴露 评佔及处理原则尤其是阻断用药与职业暴露相似。尤其注 意评佔后阻断用药是自愿的原则及规范随访,以尽早发现 感染者。

三、合并HBV感染的暴露者注意事项

对合并HBV感染的暴露者,注意停药后对HBV相关指 标进行监测。

四、暴露前预防(pre-exposure pi'opiydaxisPrEP)

PrEP的定义: 当人面临很高的HIV感染风险时,每天服 用药物以降低被感染的概率的措施行为。PrEP可降低高危 人群感染HIV的风险。成人中,对于不持续使用安全套,可 能感染HIV的高危人群应进行暴露前预防。

HIV感染的全程管理

抗病毒治疗的出现和应用将艾滋病变为一种可以治疗 但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病,HAART导致HIV相关 机会性感染和相关性肿瘤大大减少,随着艾滋病患者生存 期的延长,各种非HIV定义性疾病(non-AIDS-defining diseasesNAD)如代谢综合征、心脑血管疾病、慢性肝肾与 骨骼疾病以及非艾滋病定义性肿瘤的发病率呈上升趋势, 这些疾病已经成为后HAART时代影响HIV感染者生存质 量和预后的主要原因|35-381HAART带来疾病谱的变化也相 应改变着HIV感染者的诊治和关怀模式。HIV感染的全程 管理是指HIV感染者在确诊后多学科合作团队为其提供的 一种全程综合诊治和服务关怀管理模式。全程管理的关注 环节主要包括: (1)HIV感染的预防和早期诊断;(2)机会性 感染的诊治和预防;(3)个体化抗病毒治疗的启动和随访, 服药的依从性教育和监督;(4)HIV定义性疾病的筛查与 处理;(5)社会心理综合关怀。全程管理的诊治模式是一种 以感染科医生参与的多学科协作诊治模式。

一、HIV感染的预防和早期诊断

      高危人群提供预防HIV感染的咨询服务,包括安全 性性行为指导、PrEPHIV暴露后预防的应用、为HIV感染 者早期启动HAART等。推荐早期检测,提供包括核酸检测 在内的检测咨询服务。

二、机会性感染的诊治和预防

见机会感染部分。

三、个体化抗病毒治疗的启动和随访

服药依从性是决定抗病毒治疗成功的最关键因素,所 以,仟何情况下,均要先做好依从性教育再启动HAART HIV感染者无论CD4+T淋巴细胞计数水平的高低均推荐接 HAART,目前国内外指南尽管对HAART的应用进行了 规范,但在临床实践中部分HIV感染者抗病毒治疗后并未 能取得预期效果。随着科学技术的发展,人们逐渐提出了 个体化抗病毒治疗的概念。研究发现同一抗病毒药物在不 同个体内血药浓度差异很大,有研究表明EFV每日600 mg 的剂量情况下,有22%的患者的血药浓度仍不在治疗窗之内,这些患者出现抗病毒治疗失败或不良反应的风险升 |391;有研究认为中国艾滋病人群尤其是体重低于60 kg 患者服用EFV 400mg就可达到治疗效果。近年来,越来 越多的降低抗病毒药物常用剂量的研究显示,降低剂量的 抗病毒治疗方案在保留抗病毒疗效的同时降低了不良反应 的发生率。WHO抗病毒指南把300mgTDF+300mg 3TC + 400mg EFV作为HAART选择方案之一[|81。尽管目前国外 抗病毒治疗指南并没有强力推荐临床实践中需要进行个体 HAART,但是越来越多的研究显示其临床应用的价值和 必要性。

临床实践中应根据患者的病情、有无合并感染和肿瘤、 基础疾病状况、药物之间相互作用、患者依从性、病毒耐药 特点(尤其是当地人群中HIV耐药状况)、药物可及性、药物 耐药屏障及不良反应尤其是长期的不良反应等情况综合考 虑后来制定HAART方案。目前临床常用的实施方法就是 进行TDM,根据血药浓度来调整药物剂量,尽管目前并不推 荐临床实践常规进行TDM,对于存在以下情况的患者建议 进行TDM[16i:存在明显药物之间相互作用的治疗方案;存在 明显的肝肾功能损害的患者;存在剂量相关性不良反应; 物剂量进行了调整的患者;依从性良好而抗病毒疗效差的 患者;HAART风险高的孕妇。如有条件,可进行药物代谢 相关基因检测(如EFV代谢相关基因),根据基因型来相应 调整药物剂量。

在治疗随访过程中,要注意观察药物的长期不良反应 并根据情况来调整HAART方案或采取相应处理措施。全 新作用靶点的INSTIs因其高效低毒,自上市后引起人们的 广泛关注,其在临床广泛应用后表现出了良好的疗效和安 全性,已成为国际艾滋病治疗指南中的首选推荐,在抗病毒 治疗中将发挥重要作用,有助于减少长期并发症如骨骼并 发症、肝肾损害、代谢综合征等的发生。

对于部分患者,可根据病情采用简化治疗,一般而言, 如果患者在当前的抗病毒方案上达到病毒学抑制,不建议 随意进行治疗方案的调整。在某些特定情况下可考虑进行 方案调整,如: (1)通过减少药片数量和给药频率,简化治疗 方案;(2)改善耐受性,减少短期或长期的毒性;(3)预防或 减轻药物相互作用;(4)在妊娠期或者在可能发生妊娠的患 者中,对HAART进行优化;5)降低治疗费用。转换治疗应 当以维持病毒抑制为基础,并且不对未来的药物选择构成 威胁。多个研究支持将以NNRTIsPIs为基础的治疗方案 转换至以INSTIsDTGRALEVG/c为基础的方案时可 以继续维持抗病毒疗效。两药简化治疗目前数据尚不充 分,不推荐常规采用,国际指南目前仍推荐三药治疗为标准 治疗方案,仅用于一些少见的临床情况,如对于病毒学成功 抑制,无法耐受药物毒副作用的情况下,如存在TDF肝肾毒 性、ABC超敏反应或者心血管风险等的患者,可以考虑选择 含有INSTIs的两药方案,但应密切加强监测。目前有一定 研究数据或临床经验支持的含INSTIsPIs的简化方案 [16|: (1)DTG + RPV;(2) DTG + 3TC;(3) DRV/i'+RAL;(4)PIs( ATV/r, LPV/r, DRV/r) +3TC

四、HIV定义性疾病的筛查与处理

HAART的应用把艾滋病变成一种慢性病,应该按照慢 性病管理模式来进行随访和管理,随访中应注意评佔和筛 NAD,并根据评佔结果给予相应预防或治疗措施。随着 患者生存期的延长,随访中应特别注意评佔患者心血管疾 病的风险并给予相应的预防措施。HIV患者中各种慢性疾 病如高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、脑血管疾病、非 HIV相关肿瘤(尤其是肝癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、结肠 直肠癌等)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、非酒精性脂肪肝、 骨骼疾病等均需按照HIV阴性者一样建立慢病管理档案并 按照相关指南进行筛查和预防处理。随着HIV患者生 存期的延长,年龄对HIV患者关怀的影响需要特别关注,应 把对老年综合征的评佔纳人HIV综合关怀之中。在每次 随访中,应该对患者是否存在老年综合征进行评佔,尤其应 该对其心理精神状况、肾功能、心功能、骨骼、社会适应能等 进行综合评佔。应根据这些慢性疾病特点和分级诊疗要求 来进行诊治,鼓励患者在综合医院相应专科门诊接受诊治。

五、社会心理综合关怀

为患者提供综合的关怀和服务1171:心理健康筛查;健康 生活方式指导(如戒烟)生育指导;疫苗接种指导;HIV 关的神经认知功能障碍(HAND)的筛查;旅行健康指导; 缓医疗服务。均应按照相关指南或规范来进行。

 

 


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